Formularios y recursos para pacientes
Chequeo de niño sano de 24 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 18 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 6 años
Download and fill out this form when you are bringing your child in for their regularly scheduled well child check.
Formulario pediátrico de TDAH
Use este formulario si se está evaluando a su hijo para detectar el TDAH o si ya ha sido diagnosticado y está recibiendo tratamiento.
Formulario pediátrico para enfermedades agudas
Este es el formulario que necesita si su hijo presenta síntomas de una enfermedad aguda que requiere atención médica.
Chequeo de niño sano de 30 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 15 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 2 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 4 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 2 semanas
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 3 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Formulario pediátrico para el asma
Use este formulario si su hijo tiene dificultad para respirar debido al asma y necesita atención médica.
Autorización de divulgación del historial clínica – Colorado
Usamos este formulario para obtener su autorización por escrito para divulgar su información de salud protegida a alguien que usted haya designado.
Formulario de representantes personales
Use este formulario para identificar una persona que pueda tomar las decisiones sobre su atención de la salud, solicitar y divulgar su información de salud protegida, o ejercer sus derechos en su nombre.
Chequeo de niño sano de 12 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Formulario pediátrico para conmoción cerebral
Descargue y complete este formulario si su hijo ha sufrido una lesión en la cabeza y necesita atención médica.
Chequeo de niño sano de 5 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Optum Frontier Therapies Sucraid PAP enrollment form - Spanish
Utilice este formulario para inscribirse en el Programa de Asistencia al Paciente de Sucraid.
Formulario pediátrico para recién nacidos
Descargue y complete las preguntas de este formulario cuando traiga a su bebé recién nacido a un control.
Chequeo de niño sano de 7–10 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 11–14 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 4 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 15 años
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 1 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Chequeo de niño sano de 9 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Standard PHI authorization form Spanish
Use este formulario para dar su consentimiento para la divulgación de la información de salud protegida tanto verbal como escrita, que incluye su perfil o registro de recetas, a la persona que usted haya designado en el formulario.
Optum Frontier Therapies Sucraid PAP application form - Spanish
Utilice este formulario para solicitar el Programa de Asistencia al Paciente de Sucraid®.
Chequeo de niño sano de 6 mes
Descargue y complete este formulario cuando traiga a su hijo para su chequeo de niño sano programado regularmente.
Autorización para divulgar registros médicos en Nevada
Usamos este formulario para obtener su autorización por escrito para divulgar su información médica protegida a la persona que usted designe.
Autorización para divulgar registros médicos en Arizona
Usamos este formulario para obtener su autorización por escrito para divulgar su información médica protegida a la persona que usted designe.
Información reglamentaria para pacientes: Optum Frontier Therapies
Este paquete incluye toda la información importante sobre nuestra farmacia.
Autorización para divulgar registros médicos en Nuevo México
Usamos este formulario para obtener su autorización por escrito para divulgar su información médica protegida a la persona que usted designe.
Autorización para divulgar registros médicos en Utah e Idaho
Usamos este formulario para obtener su autorización por escrito para divulgar su información médica protegida a la persona que usted designe.
Derechos y responsabilidades del paciente: California
Este documento explica sus derechos y responsabilidades como paciente de Optum.
Formulario de información personal para paciente nuevo: California
Descargue y complete el formulario de información personal.
Formulario de apoderado de MyChart: Acceso para padres
Obtenga acceso a los registros médicos de su hijo. Complete este formulario de apoderado de MyChart y envíelo para no perder la conexión con la atención de su hijo y las novedades.
Formulario de divulgación de información en Nueva York
Solicite registros médicos en formato impreso.
Formulario de divulgación de información Nueva Jersey
Solicite registros médicos en formato impreso.
Formulario de asistencia financiera
Acceda a nuestro programa de asistencia financiera para gestionar sus costos médicos. Obtenga la ayuda que necesita y envíe su formulario hoy mismo.
Notificación anticipada de no cobertura al beneficiario
Formulario de responsabilidad para el paciente en caso de que los pagos de proveedores de Medicare no cubran la totalidad del monto previsto para Optum Specialty Pharmacy. Complete el formulario y envíelo al departamento que lo solicitó.