¿Qué es una autorización previa y cómo funciona?

La autorización previa es una revisión que algunos planes de salud requieren antes de decidir si cubrirán ciertos medicamentos, tratamientos o servicios.

También puede llamarse preautorización o aprobación previa.

Si se requiere autorización previa, su médico u otro proveedor de atención médica envía información que explica por qué necesita el medicamento. El plan de salud revisa la solicitud antes de tomar una decisión de cobertura.

Muchas personas se encuentran por primera vez con la autorización previa cuando van a surtir una receta. La farmacia puede decirles que se necesita una revisión adicional antes de que se pueda cubrir el medicamento.

Conozca los conceptos básicos de la autorización previa, incluidos los motivos por los que puede ser necesaria, quién presenta las solicitudes y cómo funciona el proceso de revisión.

La autorización previa ayuda a los planes de salud a revisar ciertos medicamentos antes de decidir si cubrirlos.

Un medicamento puede requerir autorización previa para:

• confirmar que es adecuado para la afección que se está tratando;
• respaldar el uso seguro de medicamentos;
• ver si se debe probar primero otro medicamento;
• asegurarse de que cumpla con las reglas de cobertura del plan de salud.

No todos los medicamentos requieren autorización previa. Los requisitos varían según el medicamento y el plan de salud.

El proceso generalmente sigue cuatro pasos.

1. Su médico le receta un medicamento 

Su médico u otro proveedor de atención médica recomienda un tratamiento en función de sus necesidades médicas.

2. Su proveedor envía información 

Si se requiere autorización previa, su proveedor envía información acerca de por qué necesita el medicamento.

3. El plan de salud revisa la solicitud 

El plan de salud revisa la información y decide si cubrirá el medicamento.

4. Recibe una decisión 

La solicitud puede aprobarse, denegarse o devolverse para pedir más información.

La cantidad de tiempo que lleva obtener una autorización previa puede variar según:

• El medicamento solicitado
• La información proporcionada
• Si se necesita más información
• La urgencia con la cual se necesita el medicamento

Algunas solicitudes pasan por el proceso rápidamente, mientras que otras pueden requerir una revisión adicional.

Su proveedor o plan de salud puede ayudarle a verificar el estado de una solicitud.

Una denegación no siempre significa que no pueda recibir tratamiento.

Según la situación, las opciones pueden incluir:

• pedirle a su médico que proporcione más información (generalmente en una revisión entre pares);
• compartir contexto adicional o registros médicos;
• obtener un medicamento alternativo recetado;
• presentar una apelación.  

Su proveedor puede ayudarle a entender la decisión y hablar con usted sobre los posibles próximos pasos.

Sí. Aunque muchas personas asocian la autorización previa con medicamentos recetados, también puede aplicarse a otros servicios de atención médica.

Otros procedimientos y tratamientos que requieren autorización previa o aprobación previa:

• Exámenes de diagnóstico por imágenes, como resonancia magnética o tomografía computarizada
• Ciertas cirugías o procedimientos médicos
• Hospitalizaciones planificadas
• Equipo médico, como sillas de ruedas o equipo de oxígeno

Los requisitos varían según el plan de salud y el tipo de servicio.